Нова концепція механіки лікування в межах CCO System™ для виправлення неправильного прикусу | Orto-Line
2019

04.11.2019

ПОВНА КЛІНІЧНА ОРТОДОНТІЯ: МЕХАНІКА ЛІКУВАННЯ. ЧАСТИНА 1

Антоніо Дж. Сеччі, доктор стоматології, магістр, доцент-клініцист та екс-керівник клінічної програми Факультету ортодонтії Університету Пенсільванії. Отримав ступінь доктора стоматології, свідоцтво про проходження ортодонтичної підготовки та ступінь магістра за спеціальністю Оральна біологія в Університеті Пенсільванії. Дипломат Американської ради ортодонтів та член Спільноти ортодонтів ім. Едварда Г. Енгла. В університеті Пенсільванії започаткував та впровадив курс з ортодонтичної механіки лікування, систем апаратів прямої дуги та функціонального прикусу в ортодонтії для стажерів-ортодонтів з докторським ступенем. Др. Сеччі написав розділ «Використання апаратів прямої дуги у сучасній механіці» для останньої редакції Ортодонтичного посібника Грабера/Ванарсдалла/Віга. 2005 р. нагороджений премією ім. Девіда С. Гамільтона в галузі досліджень в ортодонтії від Пенсільванської асоціації ортодонтів (ПАО), а 2010 р. — нагороджений як найвидатніший учитель Факультету ортодонтії Університету Пенсільванії. Др. Сеччі є засновником «Системи повної клінічної ортодонтії» (CCO SystemTM), за якою навчаються ортодонти з усього світу. Активно займається ортодонтичною практикою у Філадельфії та Девоні, Пенсільванія.

КОНЦЕПЦІЯ
Механіка лікування завжди викликала неабиякий інтерес ортодонтів-практиків. Від виникнення спеціальності ортодонти шукали найкращий, найшвидший, найпослідовніший та найлегший шлях для досягнення ортодонтичної корекції для наших пацієнтів. Цей безперервний пошук уможливив інтегрування нових технологій, попри те, що іноді цей процес відбувався повільно, щоденне використання зробило його рутиною. Якнаслідок, нові матеріали, покращення
дизайну пристосувань та інноваційні ідеї постійно трансформували спосіб, у який практикували ортодонтію. Для сучасних ортодонтів важливо знати про
найновіші зміни, щоб отримати вигоду від інновацій. Сьогодні, коли перша декада XXI ст. вже минула, ортодонтичні фіксуючі апарати пережили цікаве поєднання з технологіями, які існували протягом десятиліть, наприклад, техніка прямої дуги (SWA), самолігатурні брекети (SL) та ортодонтичні дуги з низьким рівнем прогинання, що активуються при нагріванні. Вважаю, що така інтеграція є покращенням, яке, при правильному застосуванні, полегшує роботу ортодонтів.

Основна мета цієї серії з трьох статей (частини 1, 2 та 3) — представити концепцію механіки лікування в межах CCO System™. У частині 1 розглянемо, як SWA інтегрується зі SL для виготовлення апарату, який у поєднанні зі спеціальними ортодонтичними дугами при певній послідовності допомагає ортодонтам виправити різні типи неправильного прикусу. Обговоримо відповідні характеристики активних SL, нещодавно представлені рекомендації (CCO Rx) із оглядом трьох етапів механіки лікування. У частині 2 зосередимося на позиціонуванні брекетів, координації дуги, вирівнюванні лінії прикусу та вертикальних проблемах. Частина 3 сконцентрована на керуванні анкоражем у випадках видалення.

ЕВОЛЮЦІЯ АПАРАТІВ ПРЯМОЇ ДУГИ
Техніку прямої дуги 1970 року [1] розробив та представив Лоренс Ендрюс для отримання ортодонтичного фіксувального апарату, який допоможе ортодонтам у більшості випадків ефективно та надійно досягати «шести ключів» правильного прикусу [2]. Попри те, що апарат SWA протягом 42 років вже став найпоширенішим за останні три десятиріччя, перегляд деяких початкових концепцій, на основі яких розроблено SWA, та еволюції, яку він пройшов, є фундаментальним для кращого розу-міння якості цього апарату та механіки лікування. Апарат має відповідати кільком вимогам, щоби вважатися справжнім SWA
[3]. По-перше, кожен брекет має відповідати особливостям зуба та мати вбудований торк, нахил, вхід/вихід та, для молярів, відповідний вигин. По-друге, торк має бути вбудований не спереду, а в основу брекета, а нахил — перед пазом. Відповідність цим попереднім вимогам дуже важлива для досягнення необхідного вирівнювання центру паза, центру основи та точки FA для усіх зубів після завершення лікування (мал. 1). Це єдиний спосіб для правильної передачі вбудованих властивостей від брекета до зуба. По-третє, основу брекета необхідно окреслювати мезіодистально та оклюзійно-гінгівально. Це називається основою «складного контуру», вона дає змогу брекетам точно пристосовуватися до випуклостей лабіальної поверхні кожного зуба, що дає змогу ортодонтові досягти оптимального розміщення брекетів [4]. У випадках видалення механіка лікування Ендрюса, що ґрунтується на переміщенні зубів, з використанням круглих дуг із нержавіючої сталі, дала йому можливість розробити серію додаткових брекетів із різним ступенем гіперкорекції для компенсації небажаного зсуву зубів, який може виникати
при заповненні порожньої ділянки. Наприклад, якщо необхідно перемістити ікло верхньої щелепи у дистальному напрямку, ікло може нахилитися та повернутися у дистальному напрямку. Тому Ендрюс використав більш мезіальний нахил і торк брекета на іклі. Ендрюсзапропонував лінійку гіперкорекційних брекетів, які він спершу назвав брекетами видалення [5, 6], а згодом брекетами переміщення. Повна система брекетів Ендрюса (стандартні брекети та брекети переміщення) виявилася не настільки популярною, щоб задовольнити потреби його лікувальної механіки. На початку 1980-х Рон Рот поєднав деякі значення стандартних апаратів Ендрюса (Rx) з певними значеннями брекетів переміщення Rx, і придумав « Roth setup» [8]. Заповнити паз товстим дротом-дугою з нержавіючої сталі для вираження Rx було одним із задумів системи Рота. Rx за Ротом став одним із найпопулярніших SWA Rxs у світі. У 90-х МакЛафлін, Беннетт і Тревісі удосконалили SWA Rx, припустивши, що більшість ортодонтів на завершальному етапі роботи будуть використовувати дугу .019”×.025” з нержавіючої сталі, що на пазі .022” може мати додаткове місце до 12°. Окрім цього, вони збільшили ангуляцію на різцях верхньої щелепи, зменшили ангуляцію коронки на молярах нижньої щелепи та збільшили поворот на різцях нижньої щелепи. Ці зміни сформували підхід МБТ [10].

ПОПУЛЯРНІСТЬ САМОЛІГАТУВАННЯ
Попри те, що історія SL розпочалася багато років тому [11], популярності система брекетів набула у цьому сторіччі. Завдяки зростанню популярності цих систем брекетів ринок став «полем битви», та, на жаль, було зроблено багато необґрунтованих і часто легковажних заяв проти деяких із них. Це свого роду «зачинило двері» перед багатьма клініцистами, які хотіли більше дослідити чи / та почати використовувати самолігатурні брекети. Однак, водночас багато лікарів, зосереджених на якісному лікуванні, почали використовувати цей тип апаратів, записуючи їхні переваги, а також можливі недоліки. Крім цього, доступними стали численні оглядові дослідженя, які допомогли краще зрозуміти SL [12]. Мені пощастило, і я почав використовувати SL ще на початку своєї кар’єри. Мій перший досвід застосування різних типів систем SL як лікаря-стажера Університету Пенсільванії, відбувся понад 10 років тому. Відтоді я постійно збільшував відсоток випадків застосування SL у своїй практиці до 100%. Я вивчив різні системи SL, дослідив їх та мав змогу зустрітися й поділитися своїми знаннями з численними ортодонтами з усього світу, які також використовують системи SL. Тому сьогодні я можу з впевненістю та відповідальністю сказати, що немає причин «зачиняти двері» перед цими системами. Вони точно з’явилися для того, щоби залишитися, саме тому клініцистам варто докласти зусиль та зрозуміти, як працюють SL.
Дискусії про активні та пасивні SL продовжувалися багато років. Оскільки автор надає перевагу активним SL (мал. 2А, 2В), уся стаття буде ґрунтуватися на досвіді автора з використанням активних SL, а саме систем брекетів In-Ovation® R та C («Dentsply GAC»). Детально розглянемо три етапи механіки лікування, а також переваги активних SL на кожному з цих етапів. Активні SL забезпечують повний контроль на кожному етапі лікування.

img

Мал. 1. Показано ідеальне співвідношення між центром паза, центром основи брекета та точки прив’язки (посередині клінічної коронки оклюзійно-гінгівально вздовж довгої осі)

img

Мал. 2. (А) Показано клінічно встановлені In-Ovation R брекети з дугою 0,020’’×0,020’’ BioForce. Активна кліпса уже посуває дугу у паз, що дає змогу виражати торк. (В) Показано СЕМ-фотографію In-Ovation R брекета (зреалізовано в Університеті Пенсільванії як частина проекту дослідницької групи автора). Можна краще розглянути особливості брекета такі, як: дизайн паза та кліпси

ВИРІВНЮВАННЯ ПО ГОРИЗОНТАЛІ ТА ВЕРТИКАЛІ
• Дугу можна повністю використовувати з першого дня. У такий спосіб вона забезпечить швидке вирівнювання по вертикалі та корекцію ротації.
• Завдяки зниженому опору до зміщення SL, дуга із меншими силами переміщує зуби.
Тоді зміщений зуб можна переміщувати для вирівнювання по вертикалі, без зміщення прилеглих зубів, наприклад, нахилення допереду передніх зубів чи втрата опірності задніх зубів.

РОБОЧИЙ ЕТАП
• При правильному виборі дуги, активна кліпса забезпечує бездоганний баланс між опором до зміщення та контролем зуба.
У більшості випадків найкраще обрати як робочий матеріал дугу .019’’×.025’’ з нержавіючої сталі. Зуби можуть з легкістю зміститися через дугу мезіально чи дистально для того, щоб відкрити чи закрити простір. Легкий, але постійний тиск кліпси на дугу зберігає прямий рух зуба чи зубів, мінімізуючи небажаний нахил чи ротацію, які зазвичай спостерігають при використанні традиційних брекетів з лігатурами. Активна кліпса проштовхує дріт .019’’×.025’’ з нержавіючої сталі в паз брекета, що забезпечує повне вираження торку [10]. Немає потреби проводити гіперкорекцію Rx для зміщення чи піднімання до повного розміру дуги, щоби виразити торк.

Мал. 3. Показано CCO System з усіма значеннями торку, нахилу та зсуву зубів

img

ЗАВЕРШАЛЬНИЙ ЕТАП

• За умови, що усі брекети розміщені в оптимальних позиціях, до моменту настання завершального етапу кожен зуб має зайняти належну позицію з правильним нахилом та поворотом. Закінчення не має бути проблемою. Якщо необхідно зробити легку корекцію, наприклад, встановити повторно деякі брекети чи змінити деякі нахили дуг, активна кліпса допоможе у виявленні такої корекції. Немає причин для того, щоб ортодонт, використовуючи SL, не зміг якісно та послідовно завершити лікування.
CCO RX CCO Rx — новий метод (мал. 3), розроблений для використання переваг взаємодії брекет/дуга під час застосування активної кліпси для досягнення оптимальної позиції зуба наприкінці лікування. Мета полягала в тому, щоб частково запобігти проблемам, які зазвичай спостерігали у попередніх Rx, які були призначені для використання із традиційною системою брекетів.

КОНТРОЛЬ РОТАЦІЇ
Можливості віддачі кліпси Іn-Ovation, а також її форма полегшують виправлення усіх повертань на етапі горизонтального та вертикального вирівнювання. Окрім цього, активна кліпса сприяє повному перекриттю дуги у паз. Це означає, якщо дуга не повністю знаходиться в пазі, кліпса не закриється. Це дає змогу уникнути невиправлених
незначних повертань у разі подальших замін дуги. Тому в CCO Rx усунули деякі гіперкорекції, які були у попередніх Rx.

ПОВНЕ ВИРАЖЕННЯ ПОВОРОТУ
Активна кліпса брекетів Іn-Ovation забезпечує повне повертання за допомогою дуги з нержавіючої сталі .019’’×.025’’. Кліпса віддачі просуває дугу в паз (мал. 4). Гік і співавт.[13] описують, що дуга з нержавіючої сталі .019’’×.025’’ на брекетах Іn-Ovation може виразити той самий поворот, що й дуга з нержавіючої сталі.021’’×.025’’. У такий спосіб потреби у деяких гіперкорекціях повороту, що характерні для попередніх Rx для компенсації місця між пазом та дугою з нержавіючої сталі .019’’×.025’’, не виникає під час використання брекетів Іn-Ovation, відтак у CCO Rx ці гіперкорекції усунули.

КОНТРОЛЬ МОЛЯРІВ
Це взаємодія між брекетом та дугою, яка передає значення нахилу, повороту та компенсації зубів. Трубки є пасивними додатками, що не можуть передати значення, які вони мають, особливо торку, навіть при використанні великих дуг [14, 15]. Труднощі з виправленням кривої Вілсона на молярах верхньої щелепи та надмірний торк коронки з боку язика на молярах нижньої щелепи є поширеними проблемами, які виникають у практиці лікарів-ортодонтів. Тому для CCO Rx характерне проведення спеціальних гіперкорекцій для перших та других молярів верхньої та нижньої щелеп, щоби досягти кращого контролю за молярами.

КОНТРОЛЬ ЗА РІЗЦЯМИ
Досягнення оптимального торку різців верхньої та нижньої щелеп є надзвичайно важливим як для естетичних, так і для функціональних цілей. Він впливає на підтримку губ, а тому, відповідно, і на естетику обличчя, також на переднє з’єднання різців, а отже, на керування переднє ведення. Іноді дуже складно досягти оптимального торку для різців верхньої щелепи у зв’язку із великою кількістю кісткової тканини, через яку проходить корінь, а особливо у разі видалення, а також у випадках із класами ІІ.
Нахил різців нижньої щелепи є критичним і для функціонування, і для стабільності. Їхнє положення має бути чітко вертикальним до альвеолярної кістки.
Маскування ІІ класу, механіка ІІ класу та глибока крива Шпеє є найпроблемнішими для вертикального положення різців нижньої щелепи над базальною кісткою. CCO Rx є зручним і прогресивним на усіх етапах лікувальної механіки, у зв’язку з використанням на кожному етапі специфічних дуг. Кінцевою метою є досягнення оптимального положення зуба наприкінці лікування, ще до того, як апарат знімуть.

ОСНОВНІ МОМЕНТИ CCO RX
CCO Rx працює як єдина система від другого моляра до другого моляра. Далі наведено деякі основні зміни, введені нами:
• U1/U2: обрано торк 12°/10°. Ці значення щоразу підтверджувалися, як оптимальні при досягненні повного вираження торку. Завдяки активній кліпсі, повного вираження можна досягти на дузі з нержавіючої сталі .019’’×.025’’. Не потрібно збільшувати та/чи проводити гіперкорекцію цих значень (мал. 5).
• L1/L2: -6°, 0°, 0° обрано торк, нахил та компенсацію. Малий лінгвальний торк забезпечує надкорекцію, що допомагає утримати різці у вертикальному положенні у таких ситуаціях, як вирівнювання, коригування II класу, вирівнювання кривої Шпеє і т.д. Торк 0° та компенсація 0 ° робить брекети всіх чотирьох нижніх різців взаємоз’єднаними (мал. 6).
• U3: обрано торк 10° як найкращий із двох підходів. Збільшений мезіальний нахил коронки, який можна спостерігати у деяких Rx (13°), показав небажаний дистальний нахил кореня U3, який часто видно на рентгенівських знімках. Однак вертикальний U3 (8° або менше), може поставити під загрозу з’єднання із L3, а також зменшити периметр зубного ряду, ставлячи під загрозу співвідношення власне моляра класу І та ікла (мал. 7).

img

Мал. 4. Показано SЕМ-фотографію брекета In-Ovation R з дугою із нержавіючої сталі .019’’×.025’’ (зреалізовано в Університеті Пенсільванії як частина проекту дослідницької групи автора)

img

Мал. 5. Основний момент CCO Rx, поворот верхнього різця

img

Мал. 6. Основний момент CCO Rx, поворот нижнього різця

img

Мал. 7. Основний момент CCO Rx, нахил верхнього ікла

img

Мал. 8. Основний момент CCO Rx, поворот нижнього ікла

• L3: торк -8°: У багатьох випадках з нормальною шириною верхнього та нижнього зубних рядів, надмірний поворот коронки у сторону язика (-11°), що спостерігають у деяких Rx, призводить до труднощів з’єднання з U3. Тому нижнє ікло було у вертикальному положенні для полегшення з’єднання між іклами (мал. 8).
• U6/U7: торк -14°/-20°. Збільшений поворот коронки до язика, особливо для другого моляра, полегшує корекцію кривої Вілсона і водночас — координацію зубного ряду, мінімізувавши потребу у застосуванні додаткового торку способом згинання дуги чи використання додаткових елементів, таких як піднебінна ортодонтична дуга (мал. 9).
• L6/L7: торк -25°/-20°. Ці значення обрано для запобігання поширених випадків язикової ротації нижніх молярів (мал. 10).

ЕТАПИ МЕХАНІКИ ЛІКУВАННЯ
З дидактичною метою механіку лікування зазвичай поділяють на різні етапи, від трьох до семи, залежно від уподобань автора. Простота є надзвичайно необхідною складовою під час навчання, а тому, усю механіку, яка проводиться під час ортодонтичного лікування за допомогою CCO, можна розділити на три етапи:
• Етап 1: горизонтальне та вертикальне вирівнювання
• Етап 2: робочий етап
• Етап 3: завершальний етап.
Для кожного з цих етапів характерні спеціальні рухи зубів, які мають відбутися, та особливі цілі, яких необхідно досягти перш ніж приступити до наступного етапу лікування. Важливо наголосити, що і результат лікування, і його ефективність значно покращаться, якщо ортодонт буде дотримуватись цих етапів.

ЕТАП 1: ГОРИЗОНТАЛЬНЕ ТА ВЕРТИКАЛЬНЕ ВИРІВНЮВАННЯ
Горизонтальне та вертикальне вирівнювання є складним процесом, під час якого коронки одночасно рухаються у різних напрямках. Під час вирівнювання зубів по вертикалі та горизонталі, між ними виникають протилежні сили, які можуть допомогти скерувати рухи у потрібному напрямку (мал. 11А–11В). Тому, якщо можливо, усі зуби мають бути задіяні від самого початку для досягнення максимальної ефективності їхнього руху. Зазвичай на цьому етапі використовують круглі дуги малого діаметра, які активуються при нагріванні, напиклад, 0.014’’ Sentalloy® («Dentsply GAC») в разі сильної скупченості, чи 0.018’’ Sentalloy в разі помірної — мінімальної скупченості. Завжди
рекомендовано ставити затискачі-стопери, щоб уникнути небажаного руху дуги, який зумовлює виникнення дискомфорту у пацієнта. Круглі дуги можуть використовуватися від 8 до 12 тижнів перед переходом до наступної дуги, зазвичай це 0.020’’×0.020’’ BioForce® («Dentsply GAC»).

Дуга BioForce — це стійка до вигинань дуга, яка активується нагріванням, найефективніше її використовувати як проміжну дугу між 1 та 2 етапами. Дуга 0.020’’×0.020’’ BioForce коригує більшість ротацій, які залишилися після попередньої круглої дуги та забезпечує більшу жорсткість, щоби розпочати горизонтальне вирівнювання кривої Шпеє, і водночас — вирівнює лінію прикусу. Важливо зазначити, що розпочинати лікування з прямокутної чи квадратної дуги, стійкої до вигинання та активованої нагріванням, щоб заощадити час та задати поворот від самого початку лікування, абсолютно не рекомендовано, оскільки це може призвести до втрати заднього кріплення.
З огляду на те, що зубами з позитивним торком коронок до язика є лише центральний та латеральний різці верхньої щелепи, мезіальний нахил коронки іклів верхньої та нижньої щелеп дуже великий, якщо лікування спрямоване на усунення скупченості за допомогою прямокутної чи квадратної дуги, лінгвальний нахил коронки надають різцям верхньої щелепи і мезіальний нахил коронки до іклів, що збільшить кріплення на передній частині ряду, полегшуючи втрату кріплення у задній частині ряду. Це особливо критично у випадках, коли планом лікування передбачено максимальне відсування назад різців верхньої та/чи нижньої щелепи.

У таких випадках за допомогою круглих дуг вирівнюють моляри та премоляри по горизонталі та вертикалі, вертикальне положення забезпечить ефект «ласо» для різців, які стануть також у вертикальному положенні, а іноді навіть перемістяться назад (мал. 12А, 12В). Дуга BioForce 0.020’’×0.020’’ активує кліпсу SL і у такий спосіб забезпечить повертання; однак, попри це, її сили не буде достатньо, щоб змістити кріплення, яке вже встигло утворитися за допомогою круглих дуг. Зазвичай після 8–10 тижнів використання дуги BioForce 0.020’’×0.020’’ етап 1 горизонтального та вертикального вирівнювання завершується, відтак вперше можна оцінити розміщення брекетів, і, при нагоді, зняти/ повторно встановити їх. Після цього пацієнт готовий до робочого етапу (етапу 2). У табл. 1 представлено найпоширенішу послідовність використання дуг для цього етапу лікування.

img

Мал. 9. Основний момент CCO Rx, поворот верхнього моляра

img

Мал. 10. Основний момент CCO Rx, поворот нижнього моляра

img

Мал. 11А, 11В. Діаграма, яка показує зворотну силу, яка виникає під час горизонтального та вертикального вирівнювання (А). Оскільки дуга може вільно рухатися через SL та трубки, зуби посуваються назад на місце за іклами, а не допереду (В)

ЕТАП 2: РОБОЧИЙ ЕТАП
На цьому етапі координуються дуги верхньої та нижньої щелеп, досягається необхідне горизонтальне та вертикальне перекриття, виправляються клас ІІ чи клас ІІІ, вирівнюються серединні лінії верхньої та нижньої щелеп, проміжки після видалення закриваються, лінія прикусу верхньої та нижньої щелеп виставляються паралельно. Не зважаючи на те, що більшість із цих корекцій проводять одночасно, необхідно виділити деякі важливі моменти щодо координації зубних рядів, керування вертикальним
та горизонтальним перекриттями, використання міжщелепної еластичної тяги.

КООРДИНУВАННЯ ЗУБНИХ РЯДІВ
Дуги верхньої та нижньої щелеп мають бути скоординовані для досягнення стабільної інтеркуспідації та належного горизонтального перекриття. При ідеальній інтеркуспідації класу І, схеми прикусу одного чи двох зубів, піднебінні горбки молярів верхньої щелепи мають контактувати із заглибленнями та краями молярів нижньої щелепи; щічний горбок премолярів нижньої щелепи має контактувати із краями премолярів верхньої щелепи; а різці та ікла нижньої щелепи мають контактувати із краями
різців та іклів верхньої щелепи. В разі застосування цієї схеми прикусу це забезпечить горизонтальне перекриття від 2 до 3 мм по всій дузі від другого моляра до другого моляра. У такому разі дуга зубного ряду верхньої щелепи має бути на 2–3 мм ширшою, ніж дуга зубного ряду нижньої щелепи. Координацію дуг зубного ряду проводять за допомогою дуг з нержавіючої сталі. Навіть якщо вони були попередньо сформовані, лікар зобов’язаний перед встановленням перевірити їх (мал. 13). Ще одним важливим аспектом координування дуг є вплив, який вони мають на вертикальний та сагітальний виміри.
Цю особливу проблему детально розглянемо у частині 2.

img
img

Мал. 12А, 2В. Діаграми А та В показують, як круглі дуги дозволяють вирівняти моляри та премоляри по горизонталі та вертикалі, вертикальне положення забезпечить ефект «ласо» на різцях. Це випрямить, а у деяких випадках навіть змістить назад протрудовані різці

img

Мал. 13. Показано координацію дуг. Дугові дроти з нержавіючої сталі мають координуватися для кожного окремого пацієнта. Товщина верхньої дуги має бути більшою на 2–3 мм ніж нижньої (В)

ГОРИЗОНТАЛЬНЕ ТА ВЕРТИКАЛЬНЕ ПЕРЕКРИТТЯ
Оптимальне співвідношення горизонтального/вертикального перекриття не має певних заздалегідь визначених значень у міліметрах. Важливішим є функціональне співвідношення між ними. Це означає, що горизонтальне/вертикальне перекриття має поєднуватися зі схемою прикусу, а тому — створювати можливість для належного переднього ведення у висуванні та відповідних латеральних жувальних рухів. Попри це, кількості міліметрів надають менше занчення, ніж функціонуванню, вважається, що оптимальне вертикальне перекриття зазвичай становить приблизно 4 мм, а оптимальне горизонтальне перекриття — 2–3 мм. При діагностуванні та плануванні лікування проблем горизонтального/вертикального перекриття важливо врахувати: керування простором зубного ряду, положення нижньої щелепи щодо центру та співвідношення верхніх/нижніх різців щодо губ. Важливо зрозуміти, як керувати простором зубного ряду, оскільки SWA має здатність згладжувати криву Шпеє, яка потребує простору у ряді. Якщо не надати чи не створити достатньо простору, різці нахиляться допереду, збільшуючи периметр зубного ряду.

Проклінація різців також зменшить вертикальне перекриття та може посприяти зменшенню горизонтального перекриття, якщо є місце лише на нижньому ряді. Згладження лінії прикусу верхньої та нижньої щелеп, проклінація різців можуть допомогти лише у випадках глибокого вертикального перекриття. Якщо різцям не дати нахилитися до-
переду, необхідно створити простір у зубному ряді. Це особливо потрібно для уникнення періодонтальних проблем у випадках з тонкою кісткою, яка оточує ділянку навколо різця. За допомогою зменшення міжзубного простору можна досягти віддалі від 4 до 6 мм, зазвичай використовується простір між різцями, та, не настільки часто, між іклами та премолярами. Для досягнення простору більш ніж 6 мм, лікар може призначити видалення премолярів.

Іншим важливим чинником, який необхідно враховувати під час оцінювання проблем вертикального/горизонтального перекриття, є положення нижньої щелепи. Часто різниця між максимальною інтеркуспідацією (МІК) та центральним співвідношенням (ЦС) може спричинити значну різницю у співвідношенні вертикального/горизонтального перекриття. І ще одним, але не менш важливим, є сагітальне та вертикальне співвідношення різців верхньої та нижньої щелеп до губ. У випадку з відкритим прикусом, ортодонт має провести інтрузію молярів чи змістити різці? У випадку глибокого вертикального перекриття, лікар має провести інтрузію різців верхньої, нижньої чи обох щелеп? На ці основні, але дуже важливі запитання можна відповісти, зрозумівши оптимальне співвідношення різців із губами.

Відповідно до сучасних естетичних віянь, та враховуючи процес старіння, для підлітків та молодих людей різці верхньої щелепи мають мати, у стані спокою, експозицію приблизно 4 мм за межами найвіддаленішої точки верхньої губи, що відома, як верхня антропометрична точка. Як вже було зазначено, оптимальне вертикальне перекриття має становити приблизно 4 мм. Отож, якщо ми поєднаємо останні дві концепції, ріжучий край нижніх різців має бути на тому самому рівні, що й найбільш віддалена точка верхньої губи. У такий спосіб, будь-яка вертикальна зміна різців вплине не тільки на функціонування через зміни переднього ведення, але й на естетичний вигляд через величину експозиції зуба. Ці рекомендації щодо функцій переднього ведення/естетичного вигляду можуть допомогти клініцистам визначити найкращу стратегію для виправлення проблем вертикального/горизонтального перекриття та стануть особливо важливими для планування випадків, які потребують проведення ортодонтичної хірургії.

ВИКОРИСТАННЯ МІЖЩЕЛЕПНОЇ ЕЛАСТИЧНОЇ ТЯГИ

Слово обережність є найкращим для опису використання міжщелепної еластичної тяги. Я часто використовую її, але необхідно зрозуміти, як нею потрібно користуватися для уникнення проблем. Зазвичай я не використовую міжщелепну еластичну тягу у таких випадках:
• з круглими дугами
• при початковому горизонтальному та вертикальному вирівнюванні, стійких до вигинань дугах
• для зубів, які не підлягають лікуванню, для останніх зубів ряду
• у передній частині порожнини рота для закриття відкритого прикусу
• у задній частині порожнини рота для виправлення перехресного прикусу
• на довгий період часу.
Використовую міжщелепну еластичну тягу у таких випадках:
• на робочому та завершальному етапах
• при використанні квадратних та прямокутних дуг з нержавіючої сталі
• на щічній стороні порожнини рота, короткі у класі ІІ чи ІІІ та/чи тристоронній
вертикалі.
Трьома типами міжщелепної еластичної тяги, які зазвичай використовує автор, є на 3/16’’ 4 унції, 6 та 8 унцій.
Короткі тяги у класі ІІ означають, наприклад, від ікла верхньої щелепи до другого премоляра нижньої щелепи у випадках без видалення, та до першого моляра нижньої щелепи в разі видалення.
У табл. 2. показано найпоширеніші послідовності застосування дуг для випадків без видалення, на цій стадії лікування. Послідовність використання дуг для випадків з видаленням буде окремо розглянуто у частині 3.

Клінічний випадок
Дівчина, 12 років і 6 місяців, європеоїдної раси, звернулася до ортодонта за лікуванням перехресного латерального змикання верхнього правого ікла. У пацієнтки неправильний прикус, клас І у стадії пізньої змішаної затримки. Верхнє праве ікло та нижній лівий латеральний різець задіяні у перехресному змиканні.

img
img
img
img
img
img
img
img

ЕТАП 3: ЗАВЕРШАЛЬНИЙ ЕТАП

Як вже було зазначено, активна кліпса брекета In-Ovation підштовхує та фіксує дугу у пазі, досягаючи оптимального функціонування брекета з дугою із нержавіючої сталі 0.019’’×0.025’’. Це особливо стосується випадків без видалення з середньою кривою Шпеє. Однак, іноді використовують розмір та міцність дуги з нержавіючої сталі 0.021’’×0.025’’, наприклад, у випадках глибокої кривої Шпеє та у в разі видалення, де необхідний мінімальний анкораж. Після того, як лінія прикусу верхньої та нижньої щелеп виставлена паралельно, а усі пази брекетів вирівняні вертикально, необхідно ретельно перевірити позиції брекетів на необхідність мінімального коригування положення зуба, а тому треба ще раз зняти/перевстановити брекети. Останньою використовуваною дугою є дуга 0.021’’×0.025’’. Попри те, що ця дуга є достатньо довгою для заповнення пазів брекетів та утримання нахилу, торку та зміщення кожного зуба, її пружність дає змогу мінімізувати переставлення і виставлення прикусу при оптимальній інтеркуспідації.

Важливо зазначити, що на цей момент лікування будь-які передчасні контакти пристосувань необхідно усунути, використовуючи карбідний бор зі швидкісною насадкою. За допомогою тонкого артикуляційного паперу, необхідно перевірити усі контакти. Можливі лише міжзубні контакти. Усі контакти брекетів, трубок,
кріплень необхідно усунути, щоби належно виставити зуби.

Вертикальна трикутна еластична тяга 3/16’’, або на 6 чи 8 унцій використовується для досягнення потрібної інтеркуспідації. Цю вертикальну еластичну тягу не можна використовувати з плетеною дугою довше ніж упродовж 6 тижнів для уникнення ротації премолярів та молярів у напрямку язика, що можна визначити скоріше з щічної сторони, а не з язикової, де премоляри та/чи моляри не будуть контактувати. Відтак, перш ніж зняти апарат, необхідно оцінити цілі, яких досягли наприкінці лікування. У табл. 3 показано найпоширенішу послідовність використання дуг для цього етапу.

img

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

1. Andrews LF. Six keys to normal occlusion. Am J Orthod. 1972;62(3):296–309.
2. Andrews LF. The straight wire appliance origin, controversy, commentary. J Clin Orthod. 1976;10(2):99–114.
3. Andrews LF. The straight wire appliance explained and compared. J Clin Orthod. 1976;10(3):174–195.
4. Andrews LF. JCO interviews on the straight-wire appliance. J Clin Orthod. 1990;24:493-508.
5. Andrews LF. The straight-wire appliance. Extraction series brackets. J Clin Orthod. 1976;10(6):425-441.
6. Andrews LF. The straight-wire appliance. Extraction series brackets. J Clin Orthod. 1976;10(7):507-529.
7. Andrews LF. Fully programmed translation brackets. In: Andrews LF, ed. Straight wire: the concept and appliance. San Diego, CA:LA Wells; 1989.
8. Roth RH. Treatment mechanics for the straight wire appliance. In: Graber TM, Swain BF, eds. Orthodontics: current principles and techniques. St Louis, MO:Mosby; 1985.
9. McLaughlin RP, Bennett JC, Trevisi HD. Systemized orthodontic treatment mechanics. St Louis, MO:Mosby; 2001.
10. Moesi B, Dyer F, Benson PE. Roth versus MBT: does bracket prescription have an effect on the subjective outcome of pre-adjusted edgewise treatment? [published online ahead of print Nov 2, 2011] Eur J Orthod.
11. Woodside DG, Berger JL, Hanson GH. Self-ligation orthodontics with the SPEED appliance. In: Graber TM, Vanarsdall RL and Vig KW, eds. Orthodontics: current principles and techniques. St Louis, MO:Mosby; 2005.
12. Chen SS, Greenlee GM, Kim JE, Smith CL, Huang GJ. Systematic review of self-ligating brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010;137(6):726.
13. Gick MR, Nуbrega C, Benetti JJ, Jakob SR, Zucchi TU and Arsati F. Comparative study of the movement of torque induced by systems self-ligation and conventional. Orthodontic Science and Practice. 2012;5(17):37-46.
14. Raphael E, Sandrik JL, Klapper L. Rotation of rectangular wire in rectangular molar tubes. Part I. Am J Orthod. 1981;80(2):136-144.
15. Lang RL, Sandrik JL, Klapper L. Rotation of rectangular wire in rectangular molar tubes. Part II. Pretorqued molar tubes. Am J Orthod. 1982;81(1):22-31.