Множинна двостороння ретенція у дівчинки-підлітка | Orto-Line
2019

05.10.2018

Множинна двостороння ретенція у дівчинки-підлітка

Джиліана Клаузер Цукатті (Приватна практика, Флоренція, Італія)

Тіціана Долдо, доцент відділення ортодонтії Університету Сієни (Італія)

У цій статті описано випадок пацієтки, в якої до 14-ти років не прорізались постійні ікла і премоляри. При цьому формування коренів було вже завершеним,а апекси вказаних зубів – закритими. Було сплановано провести хірургічне і ортодонтичне лікування. Використавши під опору 5 стратегічних зубів, за допомогою ортодонтичної тяги досягли прорізуваня всіх 12 ретинованих зубів.  

За допомогою поєднання хірургічного і ортодонтичного методу вдалося досягти хороших результатів,як з огляду на стан тканин пародонту,так і з огляду на естетику. Про це свідчать задовленість пацієнта і результати зондування тканин пародонту через два роки після лікування. Множинна ретенція зубів є рідкісною вадою прорізування і вимагає ранньої діагностики. В даному випадку не було виявлено жодних ознак наявності генетичих синдромів чи ендокринних розладів, як і інших причин,що перешкоджали б нормальному прорізуванню, що свідчить про наявність іншого синдрому – «синдрому первинної недостатності прорізування»

В своїй роботі ортодонти можуть стикатися з проблемою ретенції не лише восьмих, але і інших зубів. Поодинокий ретинований зуб може суттєво збільшити складність ортодонтичного лікування, в той же час множинна ретенція суттєво ускладнює лікування і значно збільшує його тривалість.

Ретеція ікла на верхній щелепі зустрічається приблизно у одного пацієнта зі ста, однак деякі джерела доповідають про значно вищий показник частоти ретенції. Частота, з якою зустрічається ретенція ікла на нижній щелепі становить близько 3,5 випадків на 1000. Ретенція ікол рідко коли поєднана з множинною ретенцією; досі опубліковано лише кілька доповідей про такі випадки, де в процес залучено декілька зубів.

Відносно часто ретенція зубів і затримка прорізування як молочних так і постійних зубів спостерігається в пацієнтів з клейдокраніальною дисплазією.  Пацієнти з множинною ретенцією потребують обережного ортодонтичного і хірургічного планування: співпраця з хірургом відіграє вирішальну роль для корекції прорізування максимально можливої кількості зубів.

В даної пацієнтки у віці 14 років все ще не прорізались постійні ікла і премоляри. Зуби мали значний нахил і в них були сформовані корені з закритими верхівками. Через 2 роки після лікування проводили повторну оцінку пародонтологічного статусу.

img

Діагноз і етіологія

Пацієнтка – фізично і емоційно здорова 14 річна дівчинка. Основною її скаргою була наявність декількох молочних зубів. (мал. 1-3). Ортопатомограма виявила неправильне положення постійних зубів.

Дівчинку скерували на обстеження до терапевта і ендокринолога з метою виявити можливі системні фактори, однак не було встановлено жодних ознак будь-якого генетичного синдрому чи гормонального порушення. За рік до цього,стоматологом загальної практики було видалено молочні ікла на нижній щелепі, однак постійні ікла так і не прорізались. Зі слів батьків, в родині ні в кого не було проблем з прорізуванням.

Клінічне обстеження показало двостороннє співідношення молярів по 1 Класу, поєднане з наявністю всіх молочних молярів, а також молочних ікол верхньої щелепи.  Через рік після видалення частину простору,який по зубній дузі нижньої щелепи займали молочні ікла було втрачено. В той же час постійні нижньощелепові ікла залишались глибоко ретинованими і частково прикритими першими премолярами.

Діагноз множинної ретенції (12 зубів за виключенням третіх молярів) базувався на тому, що розвиток коренів в ектопованих зубах був завершеним( закриті верхівки коренів), а також на наяності багатьох стійких молочних зубів без жодних ознак резорбції кореня.  Постійні ікла на нижній щелепі не прорізалися навіть через рік після екстракції молочних ікол, відповідно очікували, що прорізування решти ретинованих зубів також непройде вчасно. Цефалометричний аналіз показав, що верхня щелепа займала правильне положення, однак кут основи нижньої щелепи був великим (Sna Go-Gn 39°), тому необхідно було запобігти екструзії молярів. (мал. 4)

Цілі лікування

Метою ортодонтичного лікування було досягти прорізування 12 ретинованих зубів в функціональну і стабільну оклюзію, вирівняти зубні дуги, досягнути нормального вертикального і горизонтального перекриття, і добитися двосторонього оклюзійного співідношення ікол і молярів за 1 Класом.  Було заплановано провести ліування повністю незнімною ортодонтичною апаратурою. Планували хірургічно оголити ретиновані зуби і зафіксувати до них лігатури. Також ми планували видалити декілька зубів за один раз, щоб зменшити травму і використати другі молочні моляри для анкоражу під час фази активної тяги.  Ці моляри планували видалити лише після того як проріжуться ікла і премоляри.

Обов’язковими передумовами були хороша особита гігієна порожнини рота і здоровий пародонт, а також бажання співпрацювати і носити незнімну апарутуру. Пацієнтка була мотивована і хотіла завершити лікування настільки швидко, на скільки це можливо.  Батьки пацієнтки були поінформовані про можливу тривалість лікування і ризик резорбції коренів латеральних різців. На першому етапі лікування була підписана угодна на лікування ретинованих і ектопованих зубів. Спершу було заплановано провести комбіноване хірургічно-ортодонтичне лікування на нижній щелепі.

Альтернативи в лікуванні

Було вирішено, що звичайне видалення молочних зубів як альтернативний спосіб лікування є недостатньо ефективним варіантом, з огляду на очікувану втрату простору і низьку вірогідність спонтанного прорізування.  Постійні ікла на нижній щелепі не прорізалися навіть через рік після екстракції молочних ікол, відповідно очікувати, що прорізування решти ретинованих зубів пройде вчасно не доводилось.

Ще одним альтернативним варіантом було провести оголення піднебінно розташованих ікол і премолярів до початку ортодонтичного лікування. Після того як усуваються покриваюча кістка і м’які тканини, такі піднебінно розташовані ікла прорізуються переважно протягом 6-8 місяців,чим полегшують ортодонтичне лікування. Однак було вирішено,що в даному випадку ретиновані зуби розміщені надто глибоко і перевагу надали поєднанню хірургічного і ортодонтичного методів. Вибір між хірургічними техніками відкритого чи закритого прорізування був продиктований локалізацією ікол і премолярів. Оскільки зуби були розміщені занадто глибоко для проведення відкритого прорізування,вибрали закритий спосіб,як більш коректний.

Всі аспекти плану лікування були детально розібрані і проговорені на етапах співбесід. Було обрано комбінований хірургічно-ортодонтичний спосіб оскільки він дозволяв видалити одночасно кілька зубів і прискорити прорізування постійних зубів. Було домовлено, що у випадку анкілозу окремих постійних зубів і невдачі обраного плану, лікування буде продовжуватись за альтернативними варіантами.

Прогрес в лікуванні

img

На верхній і нижній щелепі зафіксували незнімну апаратуру, застосовуючи техніку прямої дуги.  Апарати були фіксовані на молочних молярях і на постійних зубах,що прорізались. Застосовували міжзубні еластики по 2 Класу,разом з 0,016 нікель-титановими дугами з подальшою заміною на 0,017×0.022 стальніі дуги. Після того як на обох щелепах були встановлені жорсткі дуги, пацієнтку скерували до хірурга для оголення ретинованих зубів. Спочатку втручання провели на нижній щелепі і оголили перші премоляри.

Під час операції до кожного зуба була зафіксована кнопка, максимально коронально наскільки це було можливо. До зафіксованих кнопок кріпили ланцюжки, які виготовили індивідуально з 0,012 лігатурного дроту. Клапті вкладали у вихідне положення і ушивали. Ланцюжки проходили під клаптями і виходили на зовні по центру альвеолярного гребеня. (мал.  5-7).

Згодом провели оголення найбільш поверхнево-розміщених і доступних зубів на верхній щелепі – першого премоляра справа і ікла зліва. Під час операції з піднебінного боку відкидали слизово-окісний клапоть,оголювали коронки і фіксували золотий ланцюжок до кожного зуба. Фіксацію проводили максимально близько до горбків.  

На зовні золоті ланцюжки виходили крізь лунки молочних ікол. Проводили репозицію клаптів у вихідне положення і ушивали рану. Ланцюжки обрізали на рівні альвеолярного гребеня і фіксували до них еластичні лігатури. Зміну еластиків проводили кожні 15 днів(мал. 7 і 8)

Оголення ікла справа провели аналогічним способом після того як за допомогою ортодонтичної тяги перший премоляр справа прорізався в зубну дугу. Ортодонтичну тягу застосовували невдовзі після хірургічного оголення кожного зуба.  Для анкоража використали другі постійні моляри, що повністю прорізались,перші постійні моляри і другі молочні моляри.

Коли прорізались перші премоляри,до них зафіксували брекети,поставили 0,016 нікель-титанову дугу і застосували вертикальну міжщелепову еластичну тягу,для того,щоб провести вирівнювання і екструзію премолярів верхньої і нижньої щелепи. На завершення другі молочні моляри були видалені і після цього піднебінно порізались другі премоляри  верхньої щелепи. Вирівнюваня постійних ікол і премолярів проводили спочатку за допомогою нікель-титанових,а пізніше – жорстких дуг.

Результати лікування

В кінцевому результаті всі ретиновані зуби зайняли своє правильне положення в зубній дузі. З обох сторін спостерігалось співвідношення ікол і молярів за 1 Класом. Пацієнтка залишилась задоволена результатом. (мал.  9-11) Цефалометричний аналіз показав,що показники кута основи нижньої щелепи покращились (Sna Go-Gn 38°),не було зафіксовано ротації нижньої щелепи за годинниковою стрілкою,а повнота нижньої губи була зменшена. (мал. 12)

Пацієнтка була проінструктована протягом 6 місяців цілодобово носити знімний ретейнер,а після цього терміну – одягати його лише наніч, щоб підтримувати правильне положення зубів.

Під час лікуваня було видалено 10 молочних зубів і хірургічно оголено 5 постійних. Лікування тривало 3,5 роки і зайняло 88 візитів. За період лікування не спостерігалось жодних ознак резорбції кореня,втрати вітальності чи інших пошкоджень латеральних різців та ікол. Дані пародотального обстеження в кінці лікування підтвердили здоров’я крайового пародонту,з щільними,блідорожевими яснами.

Глибина зондування не перевищувала 3 мм(мал. 13). Біля ретинованих зубів,що прорізались піднебінно – ікла з правого боку і других премолярів з обох боків – спостерігались вузькі псевдокишені. Коронкова частина ікла справа коротша,однак пацієнтка задоволена результатом. 

img

При бажанні чи потребі пізніше можна буде провести хірургічне здовження коронки. Через два роки після завершення лікування пародонтальне обстеження підтвердило здоров’я м’яких тканин.  Не було зафіксовано втрати прикріплення,а глибина зондування становила менше 3 мм . Лише дистально біля другого моляра на верхній щелепі зліва глибина зондування була 3 мм(мал. 14). З профілактичною метою пацієнтка була скеровна на видалення третіх молярів.

Дискусія

Множинна ретенція зубів може бути пов’язана з генетичними або метаболічними розладами. Прорізування зуба – це локальний процес, що потребує експресії різних молекул в певний час з метою регуляції резорбції кістки і її формування. Нетипове ремоделювання оточуючої зубний зачаток кістки може перешкоджати і затримувати прорізування і формування зуба. Ступінь кісткового ремоделювання регулюється місцевими і системними факторами. Системний контроль за ремоделюванням кістки здіснюється за рахунок кількох ендокринних механізмів, зокрема через парат-гормон,вітамін Д3,статеві стероїди(наприклад естрогени). Ці фактори діють на остеокласти і регулюють баланс між остеобластами і остеокластами. Цей баланс в свою чергу впливає на експресію специфічних генів, необхідних для синтезу білків, що беруть участь в ремоделюванні кістки.

Системні фактори можуть відігравати роль в розвитку множинної ретенції, однак дана пацієнтка пройшла обстеженя в терапевта і ендокринолога і жодних ознак генетичних чи гормональних розладів у неї виявлено не було. Множинна ретенція ікол і премолярів – рідкісний випадок. Більше інформації можна знайти про «первинну недостатність прорізування». (primary failure of eruption).

Цей термін ввели Профіт і Віґ з метою описати стан, при якому збій в механізмі прорізування призводить до неможливості завершення цього прорізування: постійні зуби починають прорізуватись в ротову порожнину, однак не прорізуються повністю. Типовою для «первинної недостатності прорізування» є ситуація,при якій дистальніше від зуба,що не прорізався,не прорізуються і інші зуби. В даної пацієнтки перший і другий постійні моляри прорізались спонтанно.

img

Діагноз множинної ретенції в даної пацієнтки був оснований на крайній малоймовірності спонтанного прорізування усіх ікол і премолярів, навіть після видалення відповідних стійких молочних зубів. До такого висновку прийшли опираючись на дані про вік пацієнтки( 14 років), її анамнез(постійні ікла не прорізались навіть через рік після того як були видаленні відповідні молочні зуби),а також ортопантомограми,на якій було видно, що премоляри і постійні ікла значно нахилені, їх корені повністю сформовані,а верхівки – закриті.

Все це говорило про неможливість спонтанного прорізування: в нормі можна очікувати, що зуб проріжеться якщо у нього сформовано від половини до 3/4 довжини кореня.  Навіть при більш сформованому корені все одно можна очікувати спонтанного прорізування. Тоді таку ситуацію називають «Запізненим прорізуванням».

Критеріями для визначення «запізненого прорізування» є відсутність анатомічних перешкод, наявність достатнього простору в зубній дузі,і невеликий нахил ретинованих зубів. В даної пацієнтки нахил зубів був несприятливим, і більш поверхнево розміщені ретиновані зуби заваджали більш глибоко розташованим.

Лише 5 з 12 ретинованих зубів вдалось поставити одразу в дугу за допомогою хірургічно-ортодонтичної тяги. Гіпотеза, що решта зубів прорізалася б спонтанно  – спірна, навіть за умови, що проводилося б альтернативне лікування з видаленням молочних зубів і збережнням місця в дузі. Клінічні і рентгенологічні особливості, а також перебіг лікування вказували на те,що ортодонтична тяга 5 ретинованих зубів мала надзвичайно позитивний вплив на сусідні ретиновані зуби. Така тракція робила можливим їх прорізування незважаючи на погане розміщення. Зокрема,форсоване прорізування перших премолярів усувало суттєву перешкоду для ікол і давало поштовх для прорізування других премолярів.

З метою мінімізації поширеності даної патології,Клінічні протоколи Американської Академії Дитячої Стоматології передбачають ранню діагностику ектопованих ікол. При корекції положення піднебінно ретинованих ікол як метод вибору рекомендовано видалення молочних ікол,за умови наявності достатнього місця і відсутності резорбції різців.  В даної пацієнтки, ще за рік до візиту до ортодонта були видалені молочні ікла на нижній щелепі,однак постійні ікла за цей час так і не прорізались. Для того,щоб локалізувати ектоповані ікла пацієнтці зробили панорамні і прицільні ренгенівські знимки. Відповідно до протоколів,пацієнтці було проведено комбіноване ортодонтично-хірургічне лікування.

Кокіч і Метьюз рекомендують проводити раннє оголення піднебіно ретинованих ікол.  Воно проводиться завчасно до початку ортодонтичного лікування,в період пізнього змінного прикусу.  В ділянці ретинованих ікол відкидують слизово-окісний клапоть і усю кістку над коронковою частиною усувають аж до цементно-емалевої границі.  Клапоть вкладають на місце,а в яснах над зубом створюють отвір. Після того як кістка і м’які тканини усунуті, такі піднебінно ретиновані ікла прорізуються самостійно через 6-8 місяців.  З моменту,коли до зуба фіксують брекет – починається ортодонтичне лікування.

До недавнього часу такий підхід застосовували лише при поверхнево розташованих ретинованих іклах на верхній щелепі. В даної пацієнтки усі ретиновані зуби були розташовані глибоко в альвеолярному паростку, тому навіть після їх оголення вони б самостійно не прорізались,оскільки тканини наростали б поверх зубів. Через глибоке розташування більшості ретинованих премолярів і ікол перевагу надали способу закритого прорізування. До того ж пацієнтка була засмучена тим фактом, що ікла на нижній щелепі не прорізалися після видалення молочних зубів і просила швидко вирішити цю проблему.

Хірургічне втручання спочатку провели на нижній щелепі. Оголили обидва перші премоляри. Ортодонтичну тягу розпочали одразу після першої операції. Ретенція не властива для зубів на нижній щелепі,тому під час фази тракції можливе виникнення проблеми з анкоражем. Якщо молочні і постійні моляри на нижній щелепі є недостатньою опорою,то в якості анкоражу може бути використана незнімна апаратура на верхній щелепі.

В даної пацієнтки з множинною ретенцією зубів, за допомогою поєднання хірургічного і ортодонтичного методу лікування, з огляду на естетику і здоров’я пародонту, вдалося досягнути хороших результатів. Для хірургічного оголення ретинованих премолярів і ікол було проведено рентгенологічне обстеження. 3D-сканування було б набагато інформативнішим, однак для цього пацієнтку треба було б піддати додатковому опроміненню. В цій ситуації збільшення дози радіації було не виправданим,оскільки ортопантомограми і прицільних рентгенограм було достатньо для локалізації ретинованих зубів навіть в вестибулярно-оральному напрямку, а можлива незначна резорбція коренів латеральних різців все одно б не змінила плану лікування.

Клініцистам рекомендовано застосовувати настільки низький рівень опромінення,наскільки це допустимо. Застосування комп’ютерної томографії можна вважати неетичним,якщо інформацію можна зібрати за допомогою менш інвазивних процедур. Комп’ютерну томограму планували провести для визначення правильного напрямку тяги під час закритого прорізування якби ретиновані зуби не рухались.

Метод хірургічної тракції довів свою надійність в молодих пацієнтів з хорошою гігієною і відповідним доглядом. За допомогою нього можна переміщати зуб через середину альвеолярного гребеня,і тим самим імітувати шлях природнього прорізування.

Молочні другі моляри на верхній щелепі зберігали після першого вирівнювання зубних дуг і використовували в якості анкоражу. Для збільшення анкоражу можна було використати піднебінний бюгель, але ми вирішили, що опора на перших і других молярах є достатньою. Екстракцію других молочних молярів провели лише після прорізування решти ретинованих зубів.

img

Лікування зайняло 88 візитів і тривало надзвичайно довго, як для пацієнта-підлітка. Велика кількість візитів була обумовлена частою зміною еластичних лігатур від ланцюжків до жорстких дуг , а також  фіксацією,вирівнюванням і ротацією зубів,що тільки прорізались. Заміну еластиків проводили кожні два тижні,оскільки за цей час вони втрачали свої властивості і не створювали достатнього зусилля для продовження прорізування.

У ретроспективному дослідженні провели порівняння тривалості лікування (від оголення коронки до дебондингу) 25 пацієнтів,в яких застосували метод відкритого прорізування, і 25 пацієнтів,в яких застосували метод закритого прорізування. Середня тривалість лікування була аналогічною в обох групах(28,8 місяців).

Множинна ретенція зубів є рідкісною вадою прорізування, що вимагає ранньої діагностики. В даному випадку не було виявлено жодних ознак наявності генетичих синдромів чи ендокринних розладів, як і інших причин,що перешкоджали б нормальному прорізуванню, що свідчить про наявність іншого синдрому – «синдрому недостатності прорізування».

Необхідне подальше дослідження.

Ми хочемо подякувати хірургу-стоматологу Роберто Бароне, який спланував хірургічне лікування в даної пацієнтки і надав фотографії оперативних втручань.